Documentación para nuevos pacientes

Si es un nuevo paciente de Proactive Chiropractic, ¡bienvenido! Estamos orgullosos de ser parte de su camino hacia el alivio del dolor a través de la atención quiropráctica.

Para atenderle mejor y hacer que su primera visita sea lo más productiva posible, hemos recopilado una lista de cuatro formularios que deberá completar antes de su cita. Descárguelos usando los enlaces a continuación, rellénelos y tráigalos consigo.

Todos los formularios son archivos PDF. Necesitará AdobeReader® para verlos.
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Descargue los formularios necesarios, imprímalos y rellene la información requerida.
Traiga los formularios necesarios a su cita.

Descargar formularios

Este formulario nos ayuda a obtener rápidamente tu información demográfica. También nos ayuda a recopilar información sobre tu dolor y tus antecedentes médicos para que podamos crear un plan de…

Descargar historial del caso y familiar

Este formulario nos da permiso para tratarte y refuerza nuestro compromiso de hablar contigo sobre cualquier riesgo relacionado con tu tratamiento.

Descargar formulario de consentimiento médico

Este formulario explica cómo se utilizará tu información de salud en nuestra clínica y sirve como tu consentimiento para su uso.

Descargar formulario HIPAA

Este formulario da permiso al Dr. Khlebopros para realizar radiografías durante tu visita.

Descargar formulario de consentimiento para radiografías

Formularios

Este formulario nos ayuda a obtener rápidamente tu información demográfica. También nos ayuda a recopilar información sobre tu dolor y tus antecedentes médicos para que podamos crear un plan de tratamiento que te funcione mejor.

Este formulario nos da permiso para tratarte y refuerza nuestro compromiso de hablar contigo sobre cualquier riesgo relacionado con tu tratamiento.

Este formulario da permiso al Dr. Khlebopros para realizar radiografías durante tu visita.

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA PRIMERA VISITA

Venga preparado, váyase con confianza

Traiga estos artículos para garantizar una primera cita fluida y eficiente.

Formularios del paciente completados

Descárgalo y rellénalo antes para ahorrar un tiempo valioso durante el registro.

Documento de identidad con foto válido

Carné de conducir o documento de identidad emitido por el gobierno para verificación.

Tarjeta del seguro

Tarjeta del seguro actual si piensas usar la cobertura para los servicios.

Documentación del accidente

Informes policiales, reclamaciones por accidente laboral o documentación relacionada con lesiones.

Información de derivación

Detalles de tu médico de derivación, abogado o proveedor de atención sanitaria.

Lista de medicamentos

Medicamentos, suplementos y dosis actuales que estás tomando.

Lo que dicen nuestros pacientes

«Después de mi accidente de coche, el Dr. Thompson me atendió el mismo día. Su plan de tratamiento fue completo y ahora estoy sin dolor. ¡Lo recomiendo totalmente!»